OŚWIADCZENIE
o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
(PB-5)	
Podstawa prawna: Art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. ‒ Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).
Dodatkowe informacje: Prawo  do dysponowania nieruchomością na cele budowlane jest to tytuł prawny wynikający z prawa własności, użytkowania wieczystego, zarządu, ograniczonego prawa rzeczowego albo stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienia do wykonywania robót budowlanych. 
W przypadku, gdy do złożenia oświadczenia zobowiązanych jest kilka osób, każda z tych osób składa oświadczenie oddzielnie na osobnym formularzu.
1. DANE INWESTORA	
Imię i nazwisko lub nazwa: …………………………………………………………………………………………………
Kraj: ……………………..  	Województwo: …………………………………………………………………………….
Powiat: ……………………….………..   Gmina: ………………………………………………………………………….
Ulica: ………………………………………………………	Nr domu: ………….	Nr lokalu: ……………..…
Miejscowość: ……………………………	Kod pocztowy: …………………. Poczta: ……………………………..
2. DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO ZŁOŻENIA OŚWIADCZENIA W IMIENIU INWESTORA1)	
Imię i nazwisko lub nazwa: …………………………………………………………………………………………………
Kraj: ……………………..  	Województwo: …………………………………………………………………………….
Powiat: ……………………….………..   Gmina: ………………………………………………………………………….
Ulica: ………………………………………………………	Nr domu: ………….	Nr lokalu: ………...…...…
Miejscowość: ……………………………	Kod pocztowy: …………………. Poczta: …………………………..….
3. DANE NIERUCHOMOŚCI2)	
Województwo: ……………………………………………………………………………………………………………….
Powiat: ………………………………………….. Gmina: ……………………………………………………….…………
Ulica: …………………………………………………..………….Nr domu: ………………………………….…………... 
Miejscowość: ……………………………………………………Kod pocztowy: …………………………….……………
Identyfikator działki ewidencyjnej3):  ……………………………………………………………………….………………
Liczba stron zawierających dane o kolejnych nieruchomościach (załączanych do oświadczenia): ..............	

Po zapoznaniu się z art.  32 ust. 4 pkt 2 oraz art. 3 pkt 11 ustawy z dnia 7 lipca  1994 r. – Prawo budowlane oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością (nieruchomościami)  na  cele budowlane określoną (określonymi) w pkt 3 tego oświadczenia. 
Jestem świadomy (świadoma) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy w  niniejszym oświadczeniu, zgodnie z art. 233 ustawy                    z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 2020 r. poz. 1444, z późn. zm.).	

4. PODPIS INWESTORA LUB OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO ZŁOŻENIA OŚWIADCZENIA                            W IMIENIU INWESTORA I DATA PODPISU	
                                                                     Podpis powinien być czytelny. 

 ……………………………    ………………………………………………………

_______________________________________________________________________
1)	Wypełnia się, jeżeli oświadczenie jest składane w imieniu osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej albo oświadczenie w imieniu inwestora składa jego pełnomocnik.
2)	W przypadku większej liczby nieruchomości dane kolejnych nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
3)W przypadku oświadczenia sporządzanego w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.
                                                                                                                                         Strona 1 z 1                                                                  Wersja druku nr 1/2021 z dnia 1.07.2021 r.